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糖尿病治疗的平衡之道  

2009-12-09 22:52:28|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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糖尿病治疗的平衡之道——有效、方便、安全、全面达标
2009-05-07 16:03

   门冬胰岛素30兼顾有效性、安全性、方便性之间的平衡,一天两次的起始给药方案简便易行,并且可根据临床需要,每日2~3次注射治疗,剂量调整方便,可灵活增减。采用一种胰岛素制剂、一种装置即可实现血糖控制的长期达标。

     糖尿病治疗这是一门讲究平衡的科学艺术

     DCCT和UKPDS研究(前瞻性设计)均表明,无论是1型或2型糖尿病(T2DM)患者,良好的血糖控制均可使其微血管病变发生风险下降。对于“大血管病变能否从中获益”这一问题,继数项临床研究(ACCORD、VADT、ADVANCE研究)徒劳而返之后,后续研究(Steno-2研究和UKPDS随访研究)结果终于为我们带来佳音——早期良好的血糖控制使T2DM患者的心血管事件发生率和死亡风险显著下降。各项国际性和地区性糖尿病治疗指南均推荐,在不发生低血糖的前提下,应尽可能将HbA1c降至接近正常的水平,在中华医学会糖尿病学分会制定的《中国糖尿病防治指南》中,HbA1c控制目标值≤6.5%。

     纽约州立大学哈罗尔·莱博维茨(Harold E. Lebovitz)教授曾告诫临床医生:我们要治疗糖尿病,而不只是治疗高血糖。作为一门科学的艺术,除考虑降糖疗效外,糖尿病治疗还应遵循以下几个平衡

     空腹血糖及餐后血糖的平衡

     心血管疾病是T2DM患者致残和致死的主要原因。研究证实,餐后高血糖不仅是HbA1c达标的限速因素,也是糖尿病患者心血管疾病的直接和独立危险因素。2007年,国际糖尿病联盟 (IDF)发布的《餐后血糖管理指南》明确指出,应将T2DM患者的餐后血糖降至7.8 mmol/L以下。中国糖代谢异常情况多以餐后血糖升高为主,因此,更需要重视血糖的全面控制。

     安全性和有效性的平衡

     低血糖是糖尿病治疗中最重要的安全隐患,也是血糖控制达标的最大障碍。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件,可能会抵消一生将血糖维持在正常范围所带来的益处。在心血管死亡的诸多预测因素(低血糖、HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇、年龄等)中,低血糖最为重要。

     在DCCT研究(随机双盲设计)中,HbA1c水平越接近正常,低血糖发生率就越高。UKPDS研究(前瞻性随机设计)也显示,强化降糖组的低血糖发生率明显高于常规治疗组。此外,近期VADT研究(前瞻性随机设计)再次敲响了重视低血糖风险的警钟。

     重度低血糖和夜间低血糖是临床医生比较关注的安全性指标,然而,DCCT研究显示,可察觉的低血糖事件仅占所有低血糖事件的25%,大部分(约50%)低血糖发生在深夜,且未被患者所察觉,这对于老年或合并心血管危险因素的糖尿病患者而言非常危险。因此,更应注意糖尿病治疗中安全性和有效性的平衡。

     方便性和有效性的平衡

     糖尿病是一种慢性疾病,患者的依从性是糖尿病治疗达标必不可少的因素之一,而治疗方案的方便性是决定患者依从性的重要因素。因此,需要把握给药时间、剂量和治疗方案的调整等,以实现糖尿病治疗方便性和有效性的平衡。

     图1 门冬胰岛素30显著降低HbA1c水平
     图2 门冬胰岛素30可更好地降低餐后血糖

     表 门冬胰岛素30剂量调整简便易行

     门冬胰岛素30 兼顾平衡三剑合璧

     自问世以来,胰岛素就一直是治疗糖尿病的重要药物之一,在此基础上出现的胰岛素类似物可更好地模拟生理性胰岛素的分泌模式。其中,作为人胰岛素30R的升级产品,门冬胰岛素30(诺和锐30)可同时满足基础和餐时胰岛素的双重需求:其组分中70%精蛋白门冬胰岛素可满足基础胰岛素需求,有效控制空腹血糖;30%门冬胰岛素可满足餐时胰岛素需求,更好地控制餐后血糖。

     全面有效达标 在不同人群中进行的多项研究显示,门冬胰岛素30每日2次治疗,可使HbA1c水平显著下降,至研究结束时,平均HbA1c大多达到了<7.0%这一目标值(图1)。近期一项荟萃分析表明,与预混人胰岛素、长效胰岛素类似物或非胰岛素降糖药物相比,门冬胰岛素30可更好地降低餐后血糖水平(图2)。

     安全可靠降糖 数项研究(Boehm 2研究和REACH研究)结果显示,与人胰岛素30R相比,接受门冬胰岛素30治疗者的重度低血糖事件发生率明显减少,自我报告的夜间(0:00-8:00)低血糖发生率也较低。IMPROVETM(开放性观察性研究)中国数据表明,经过26周的门冬胰岛素30治疗,末次随访的重度低血糖发生率(0.003次/患者-年)仅为基线(0.063次/患者-年)的1/20(P<0.001)。

     简单方便灵活 与预混人胰岛素相比,门冬胰岛素30可在餐前立即注射给药,使药物与食物吸收更加同步,对于用餐时间不固定的患者而言,治疗更加方便。

     2005年发表于《糖尿病护理》(Diabetes Care)的一项研究,考察了门冬胰岛素30与甘精胰岛素作为胰岛素起始治疗的有效性。28周治疗结果显示,对于最大剂量二甲双胍治疗[联合或不联合其他口服降糖药物(OAD)]不理想的T2DM患者,与接受甘精胰岛素起始治疗者相比,接受门冬胰岛素30起始治疗者的HbA1c水平下降更为显著,这在基线血糖较高(HbA1c>8.5%)的患者中更为明显(分别下降2.6%和3.13%,两组相比P<0.05)。如果以HbA1c<7.0%为达标值,门冬胰岛素30起始治疗组的达标率为66%,高于甘精胰岛素治疗组(44%,两组相比P<0.001)。

     门冬胰岛素30不仅可用于胰岛素起始治疗,也可作为简单的胰岛素强化治疗方案。1-2-3研究(多中心开放性设计)的受试者为OAD治疗失效(≥2种OAD或1种OAD联合每日1次基础胰岛素治疗)的T2DM患者,基线HbA1c为7.5%~10%。在每日1次(晚餐前)门冬胰岛素30注射治疗的基础上,如果治疗16周HbA1c不达标(>6.5%),则改为每日2次(早、晚餐前)治疗;如果仍不达标,则改为每日3次(三餐前)注射治疗。结果显示,如果以HbA1c≤6.5%为目标值,每日1次、每日2次、每日3次门冬胰岛素30注射治疗的累计HbA1c达标率分别为21%、52%和60%;如果以HbA1c<7.0%为目标值,则累计达标率分别为41%、70%和77%。

     1-2-3研究发现,在HbA1c 达标率随注射次数增加而增加的同时,低血糖事件发生率并未随之增加,重度、轻度低血糖和重度夜间低血糖发生率均未增加。在剂量调整方面,早餐前、午餐前、晚餐前的注射剂量分别根据晚餐前、午餐后和早餐前血糖值进行相应调整(表),简便易行。因此,对于OAD控制欠佳的T2DM患者,门冬胰岛素30每日2次治疗方案是胰岛素起始治疗有效且安全的选择;而每日3次门冬胰岛素30治疗可作为简单的胰岛素强化治疗方案。

     近期国内发表的一项研究为门冬胰岛素30每日3次强化治疗进一步提供了循证依据。该研究选取新诊断或OAD效果不佳的T2DM患者(年龄40-70岁),随机给予3种胰岛素强化治疗方案之一:门冬胰岛素30每日3次(n=15)、基础+餐时胰岛素类似物(n=15)、基础+餐时人胰岛素(n=15)。结果显示,门冬胰岛素30治疗平均8天,即可使患者空腹和餐后2小时血糖控制达标。此外,尽管注射次数少于其他两种基础-餐时治疗方案,但无论是在降低餐前和睡前血糖方面,还是在降低餐后血糖方面,门冬胰岛素30每日3次治疗同样有效。


 


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